Patientenerklärung

1.
Hiermit erkläre ich meine Volljährigkeit und meine uneingeschränkte Geschäftsfähigkeit. Ich bin über 18 Jahre alt und befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

2.
Die gültigen Gesetzte des Staates, in dem ich lebe, erlauben mir den Erhalt einer Therapie und den Bezug von Medikamenten. Die erbetenen Medikamente sind ausschließlich für mich persönlich bestimmt.

3.
Eine körperliche Untersuchung hat vor kurzer Zeit bei einem, für mich in Wohnort-Nähe erreichbarem, praktizierendem Arzt stattgefunden und als Patientin/Patient werde ich diesen Arzt im Falle von Komplikationen oder zum Zweck einer Nachuntersuchung , erneut aufsuchen.
Bei allen eventuell auftauchenden Fragen kann ich den Arzt und die liefernde Apotheke kontaktieren.

4.
Mir wurde eine umfassende Information von fachkundigem Personal zu Teil und Risiken, Nebenwirkungen und Vorteile der verschriebenen Medikamente sind mir bekannt. Ich habe mich im Internet und anderen Medien über die angeforderten Medikamente informiert und die Informationen klar verstanden.

5.
Ich habe die gewünschten Medikamente schon zuvor unter ärztlicher Anleitung eingenommen, bzw. kein Arzt hat mir von der Einnahme der bestellten Medikamente abgeraten.

6.
Ich akzeptiere, durch die Absendung des medizinischen Fragebogens, dass, der Aussteller des erforderlichen Rezeptes, in stellvertretender Funktion für den an meinem Wohnort ansässigen Arzt tätig ist. Ich bevollmächtige den Aussteller des Rezeptes, die lizenzierte Versandapotheke mit dem Verschicken der rezeptpflichtigen Medikamente, zu beauftragen. Der Rezept-Aussteller ersetzt weder hierbei, noch in anderer Funktion, meinen persönlichen Arzt vor Ort.

7.
Ich versichere die ausschließliche Verwendung der bestellten, rezeptpflichtigen Medikamente zu meinem eigenen Bedarf. Die Medikamente, oder Teilmengen davon, werde ich nicht an Dritte weitergeben.

8.
Bei eventuellen Problemen, besonderer Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten nach Einnahme der Medikamente werde ich zeitnah meinen Arzt vor Ort aufsuchen.

9.
Hiermit versichere ich, dass ich meinen Hausarzt oder Apotheker über sämtliche von mir eingenommene Medikamente, einschließlich der bei MediPalast bestellten Medikamente, informieren werde. Ohne explizites Einverständnis meines Arztes werde ich keine zusätzlichen Medikamente einnehmen.

10.
Die Wichtigkeit der Kontrolle meines Blutdrucks ist mir bekannt und ich werde die Werte regelmäßig kontrollieren ( lassen ). Die zeitlichen Abstände zwischen den Kontrollen werden 14 Tage nicht überschreiten.
Ich werde die Medikamenteneinnahme sofort einstellen wenn die Blutdruckwerte höher als 140/90 mmHG angezeigt werden. Das gilt auch bei entsprechender Erhöhung von nur einem der beiden Werte.

11.
Nach eingehender Prüfung meiner Bestellung verwende ich zur Bezahlung eine Kreditkarte deren Nutzung mir gesetzlich erlaubt ist.

12.
Die von mir erteilten Informationen meinen Gesundheitszustand und meine medizinisch relevante Vorgeschichte, habe ich uneingeschränkt wahrheitsgemäß dargestellt. Wie auch schon meinem Hausarzt gegenüber, habe ich hier alle Antworten zu den gestellten Fragen und alle wichtigen Informationen vollständig und der Wahrheit entsprechend mitgeteilt.

13.
Mir ist bewusst, dass jede Medikamenteneinnahme mit Risiken verbunden ist und ich wurde über die Möglichkeiten von Risiken und Nebenwirkungen sowie über Nutzen und Wirkung der bestellten Medikamente umfassend informiert. Diese, für mich absolut verständlichen Informationen, waren mit der Beratung durch einen ortsansässigen Arzt in Art und Umpfang absolut vergleichbar. Meine, vor kurzer Zeit erfolgte Untersuchung bei einem praktizierendem Arzt, werde ich in regelmäßigen Abständen wiederholen lassen.